Mod Y2                                                                                                                                           Allegato C 2

MINISTERO DELL'UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
DOMANDA DI TRASFERIMENTO PER IL PERSONALE TECNICO E AMMINISTRATIVO DEI CONSERVATORI, DELLE ACCADEMIE E DEGLI ISTITUTI SUPERIORI PER LE INDUSTRIE  ARTISTICHE
Anno Accademico 2006/2007
Protocollo:   __________________________  (Riservato all'Istituzione)

SEZIONE A - DATI IDENTIFICATIVI DELL'ASPIRANTE

Situazione anagrafica
Cognome di nascita ______________________________	Residenza attuale	
Nome _________________________________________	Via _____________________________________________	
Sesso    M   F 	c.a.p. ___________________________________________	
Data di nascita __________________________________	Comune ________________________________________	
Comune di nascita _______________________________	Provincia ________________________________________	
Provincia di nascita ______________________________	Telefono ________________________________________	
Nazionalità _____________________________________	E-mail __________________________________________	
Codice fiscale __________________________________		

Situazione di ruolo

Profilo professionale		

Istituzione di titolarità		

Istituzione di servizio		

SEZIONE B - TABELLA DI VALUTAZIONE
Anzianità di servizio
1 Anzianità di servizio comunque prestato successivamente alla decorrenza giuridica della nomina nel profilo di appartenenza (lettera a - punto 1- allegato A1)
	anni _____  mesi _______	
2 Numero complessivo di anni di servizio non di ruolo o di altro servizio (lettera b - punto 1- allegato    A1)
	anni _____  mesi _______	
3 Anzianità di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestato senza soluzione di continuità nel profilo di appartenenza nell’Istituzione di attuale titolarità  (lettere c, d - punto 1 – allegato A1)	
	anni ____	

Esigenze di famiglia
4 Ricongiungimento al coniuge o ai figli nella provincia (lettera a - punto 2  - allegato A1)
	_________	
5 Provincia dove possono essere assistiti i figli minorati, ovvero il coniuge inabile (lettera d - punto 2 – allegato A1)
	_________	
6 Numero dei figli che non abbiano compiuto sei anni di età (lettera b - punto 2 – allegato A1)
	_________	
7 Numero dei figli di età superiore ai sei anni, ma non superiore ai diciotto (lettera c - punto 2 – allegato A1)
	_________	
8 Provincia dove ha sede il luogo di cura o di assistenza di parenti e affini entro il terzo grado (diversi dai figli e dal coniuge) art. 33 della L.104/ 92 (lettera e - punto 2 -  allegato A1)
	_________	

Titoli generali
9 Numero di inclusioni in graduatorie di merito di pubblici concorsi per esami, per l’accesso al ruolo di appartenenza (lettera a – punto 3 - allegato A1)
	____	
10 Numero di inclusioni in graduatorie di merito di concorsi per esami, per l'accesso al ruolo superiore a quello di appartenenza nell’ambito della Pubblica Amministrazione (lettera b - punto 3 - allegato A1)
	____	
11 Numero di superamenti di concorsi per l’iscrizione agli albi professionali (lettera c - punto 3 - allegato A1)
	____	

Titoli di cultura
per coadiutori e assistenti amministrativi:
12 Numero di diplomi di scuola superiore  (punto 4 - allegato A1)
	____	
per coadiutori, assistenti amministrativi e direttori di ragioneria:
13 Numero di diplomi di laurea (punto 4 – allegato A1)
	____	
per tutti i profili
14 Numero di specializzazioni post-laurea e dottorato di ricerca i (punto 4 – allegato A1)
	____	
SEZIONE C - ALTRE INDICAZIONI
Precedenza per il rientro nell'istituzione di ex titolarità
16 Istituzione da cui l'aspirante è stato trasferito perché perdente posto negli anni precedenti l’a.a. 2004/2005	______________	

Precedenze
17 L’aspirante usufruisce della precedenza prevista per i non vedenti (art. 483 D. L.vo 297/ 94)?
	Si             No	
18 L’aspirante usufruisce della precedenza prevista dall'art. 21, comma 2, L.104/ 92 o prevista per i docenti emodializzati, art. 61, L.270/ 82?
	Si             No	
19 Provincia in cui l'aspirante, essendo domiciliato con il portatore di handicap (figlio anche in affidamento e coniuge ai sensi dell'art. 33  della L. 104/ 92), usufruisce della precedenza prevista dall'art. 8 del C. C. N. D. sulla mobilità 
	_________________	
20 Provincia limitrofa a quella prevista dalla casella 19, in cui l’aspirante usufruisce della precedenza	    
_________________	
21 Provincia in cui l’aspirante, portatore di handicap in situazione di gravità, intende usufruire della  precedenza	    
_________________	
22 L’aspirante usufruisce della precedenza perché coniuge convivente di personale militare o perché percepisce indennità di pubblica sicurezza?	Si             No	

SEZIONE D - DOCUMENTI ALLEGATI
Allegati
 nº allegati
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	

SEZIONE E - PREFERENZE
Sedi di preferenza
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	
6.	
_____________________________________________________________________________________________________	
7.	
_____________________________________________________________________________________________________	
8.	
_____________________________________________________________________________________________________	
9.	
_____________________________________________________________________________________________________	
10.	
_____________________________________________________________________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________

SEZIONE E - PREFERENZE
 Eventuali altre sedi di preferenza

11.	__________________________________________	36.	__________________________________________	
12.	__________________________________________	37.	__________________________________________	
13.	__________________________________________	38.	__________________________________________	
14.	__________________________________________	39.	__________________________________________	
15.	__________________________________________	40.	__________________________________________	
16.	__________________________________________	41.	__________________________________________	
17.	__________________________________________	42.	__________________________________________	
18.	__________________________________________	43.	__________________________________________	
19.	__________________________________________	44.	__________________________________________	
20.	__________________________________________	45.	__________________________________________	
21.	__________________________________________	46.	__________________________________________	
22.	__________________________________________	47.	__________________________________________	
23.	__________________________________________	48.	__________________________________________	
24.	__________________________________________	49.	__________________________________________	
25.	__________________________________________	50.	__________________________________________	
26.	__________________________________________	51.	__________________________________________	
27.	__________________________________________	52.	__________________________________________	
28.	__________________________________________	53.	__________________________________________	
29.	__________________________________________	54.	__________________________________________	
30.	__________________________________________	55.	__________________________________________	
31.	__________________________________________	56.	__________________________________________	
32.	__________________________________________	57.	__________________________________________	
33.	__________________________________________	58.	__________________________________________	
34.	__________________________________________	59.	__________________________________________	
35.	__________________________________________	60.	__________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________