Mod Y1                                                                                                       			Allegato C1

MINISTERO DELL'ISTRUZIONE, DELL'UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA

DOMANDA DI TRASFERIMENTO PER IL PERSONALE DOCENTE
DEI CONSERVATORI E DELLE ACCADEMIE
Anno Accademico 2006/2007
Protocollo:   __________________________  (Riservato all'Istituzione)

SEZIONE A - DATI IDENTIFICATIVI DELL'ASPIRANTE

Situazione anagrafica
Cognome di nascita ______________________________	Residenza attuale	
Nome _________________________________________	Via _____________________________________________	
Sesso    M l   F l	c.a.p. ___________________________________________	
Data di nascita __________________________________	Comune ________________________________________	
Comune di nascita _______________________________	Provincia ________________________________________	
Provincia di nascita ______________________________	Telefono ________________________________________	
Nazionalità _____________________________________	Email ___________________________________________	
Codice fiscale __________________________________		

Situazione di ruolo

Insegnamento di titolarità	_________________________________________________________	

Istituzione di titolarità	_________________________________________________________	

Istituzione di servizio	_________________________________________________________	

SEZIONE B - TABELLA DI VALUTAZIONE
Anzianità di servizio
1 Anzianità di servizio comunque prestato successivamente alla decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di appartenenza (lettera a - punto 1 allegato A)
	anni _____	
2 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo prestato nelle accademie di belle arti , nei conservatori e negli istituti musicali pareggiati in relazione al corrispondente ruolo di appartenenza (lettera b - punto 1 allegato A)
	anni _____	
 3 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo o di ruolo diverso da quello di attuale titolarità prestati nelle accademie , nei conservatori e negli istituti musicali pareggiati nonché in ruoli diversi da quello di appartenenza (lettera c - punto 1 allegato A)	
	ruolo  ____ preruolo ____	
4 Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo o di ruolo prestati in altro ordine di scuola (lettera f - punto 1 allegato A)
	ruolo  ____ preruolo ____	
5 Anzianità di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestato senza soluzione di continuità nell'istituzione di attuale titolarità (lettera d - punto 1 allegato A)
	anni ____	
6 Anzianità di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestato senza soluzione di continuità nell'insegnamento di attuale titolarità (lettera e - punto 1 allegato A)	anni ____	

Esigenze di famiglia

7 Ricongiungimento al coniuge o ai figli nella provincia (lettera a - punto 2 allegato A)
	_________	
8 Provincia dove possono essere assistiti i figli minorati, ovvero coniuge inabile (lettera d - punto 2 allegato A)
	_________	
9 Numero dei figli che non abbiano compiuto sei anni di età (lettera b - punto 2 allegato A)
	_________	
10 Numero dei figli di età superiore ai sei anni, ma non superiore ai diciotto (lettera c - punto 2 allegato A)
	_________	
11 Provincia dove ha sede il luogo di cura o di assistenza di parenti e affini (diversi dai figli e dal coniuge) art. 33 della L.104/ 92 (lettera e - punto 2 allegato A)
	_________	

Titoli generali
12 Numero di promozioni di merito distinto (lettera a - punto 3 allegato A)
	____	
13 Numero di inclusioni in graduatorie di merito di pubblici concorsi per esami, o esami e titoli, per l'accesso al ruolo di  appartenenza o a ruoli di livello pari o superiore a quello di appartenenza (lettera b - punto 3 allegato A)
	____	
14 Numero diplomi di Accademia di belle arti, di Conservatorio di musica, di Accademia di arte drammatica e danza,  nonché diplomi di specializzazione conseguiti nell’Accademia Nazionale di Santa Cecilia (lettera c - punto 3 allegato A)
	____	
15 Numero dei titoli universitari di laurea, di specializzazione e di dottorato di ricerca (lettera d - punto 3 allegato A)
	____	
16 Numero dei corsi di perfezionamento rilasciati da Università di durata annuale (lettera e - punto 3 allegato A)	____	

SEZIONE C - ALTRE INDICAZIONI
Precedenza per il rientro nell'istituzione di ex titolarità
17 Istituzione da cui l'aspirante è stato trasferito perché perdente posto negli anni precedenti l’a.a.2003/2004	______________	

Precedenze
18 Il docente usufruisce della precedenza prevista per i non vedenti (art. 483 D. L.vo 297/ 94)?
	Si l   No l	
19 Il docente usufruisce della precedenza prevista dall'art. 21, comma 2, L.104/ 92 o prevista per i docenti emodializzati, art. 61, L.270/ 82?
		Si l   No l	
20  Provincia in cui l’aspirante essendo domiciliato con il portatore di handicap (figlio anche in affidamento e coniuge ai sensi dell'art. 33  della L.104/ 92) usufruisce della precedenza prevista dall'art. 8 del C. C. N. D. sulla mobilità 	________________	

21 Provincia, limitrofa a quella prevista dalla casella 20, in cui l'aspirante usufruisce della precedenza
	_________________	
22 Provincia in cui l'aspirante, portatore di handicap in situazione di gravità, intende usufruire della precedenza	_________________	
23 Il docente usufruisce della precedenza perché coniuge convivente di personale militare o perché percepisce indennità di pubblica sicurezza?					Si l   No l	

SEZIONE D - DOCUMENTI ALLEGATI
Allegati
 nº Allegati
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	

SEZIONE E - PREFERENZE
Sedi di preferenza
1.	
_____________________________________________________________________________________________________	
2.	
_____________________________________________________________________________________________________	
3.	
_____________________________________________________________________________________________________	
4.	
_____________________________________________________________________________________________________	
5.	
_____________________________________________________________________________________________________	
6.	
_____________________________________________________________________________________________________	
7.	
_____________________________________________________________________________________________________	
8.	
_____________________________________________________________________________________________________	
9.	
_____________________________________________________________________________________________________	
10.	
_____________________________________________________________________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________

SEZIONE E - PREFERENZE
 Eventuali altre sedi di preferenza

11.	__________________________________________	36.	__________________________________________	
12.	__________________________________________	37.	__________________________________________	
13.	__________________________________________	38.	__________________________________________	
14.	__________________________________________	39.	__________________________________________	
15.	__________________________________________	40.	__________________________________________	
16.	__________________________________________	41.	__________________________________________	
17.	__________________________________________	42.	__________________________________________	
18.	__________________________________________	43.	__________________________________________	
19.	__________________________________________	44.	__________________________________________	
20.	__________________________________________	45.	__________________________________________	
21.	__________________________________________	46.	__________________________________________	
22.	__________________________________________	47.	__________________________________________	
23.	__________________________________________	48.	__________________________________________	
24.	__________________________________________	49.	__________________________________________	
25.	__________________________________________	50.	__________________________________________	
26.	__________________________________________	51.	__________________________________________	
27.	__________________________________________	52.	__________________________________________	
28.	__________________________________________	53.	__________________________________________	
29.	__________________________________________	54.	__________________________________________	
30.	__________________________________________	55.	__________________________________________	
31.	__________________________________________	56.	__________________________________________	
32.	__________________________________________	57.	__________________________________________	
33.	__________________________________________	58.	__________________________________________	
34.	__________________________________________	59.	__________________________________________	
35.	__________________________________________	60.	__________________________________________	

data                                                                      			 firma __________________________________