| Spazio riservato al protocollo dell’ufficio accettante |
AL SOVRINTENDENTE
SCOLASTICO
PER IL LAZIO - Via Ostiense 131/L
00154 ROMA
Spazio riservato all'identificativo |
...l...sottoscritt....(1)
Cognome rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr
Nome rrrrrrrrrrrrrrrrr
Codice fiscale rrrrrrrrrrrrrrr Sesso M F
Nato/a il
rr rr rrrr a ................................rr
-gg ---------mm-------------anno-----------------------comune di nascita-------------------prov
Stato estero (per i cittadini dell’Unione Europea) ......................................................
residente in ............................................................ prov.rr c.a.p.rrrrr
via/piazza, numero civico ............................................................................
Chiede di essere ammess... alla
sessione riservata di esami indetta ai sensi degli art. 3 e 11
della legge
3-5-1999 n. 124, per il conseguimento dell’abilitazione
all’insegnamento di strumento musicale
nella scuola media classe di concorso -------------------------------------------------------------A077
strumento .................................................................. rrrr(2)
Ai fini della partecipazione alla sessione riservata di esami, ...l... sottoscritt... dichiara:
............................................................................................
conseguito il ...... / .... / .......... presso ....................................................
Dichiara inoltre di aver prestato servizio di effettivo insegnamento di strumento musicale nella scuola media secondo i requisiti prescritti dall’art. 2 della O.M. di indizione della sessione riservata, per almeno 360 giorni nel periodo compreso tra l’anno scolastico 1989-1990 e 25 maggio 1999 (data di entrata in vigore della legge 3-5-1999, n. 124), di cui almeno 180 giorni a decorrere dall’anno scolastico 1994-1995.
...I... sottoscritt... dichiara di aver presentato, al Provveditorato agli studi / al Sovrintendente scolastico di (5) ........
........, ai sensi dell’O.M. n. 153 del 15 giugno 1999 domanda di ammissione alla sessione riservata di abilitazione per la classe di concorso ............ e che, a norma di quanto previsto dall’art. 4, comma 2, dell’O.M. citata rinuncia alla domanda già prodotta. Dichiara inoltre di avere inviato dichiarzione di rinuncia al predetto Uffico a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento in data .............. (6)
r di prestare servizio nella provincia di ......................
r di essere iscritto nell’elenco prioritario compilato ai sensi del D.M. 13-2-1996 della provincia di ..................
Dichiara sotto la propria responsabilità, di essere in possesso di tutti gli altri requisiti di cui all’art. 3 O.M. richiesti per la partecipazione alla sessione riservata di esami per la scuola secondaria.
(Spazio per eventuali ulteriori dichiarazioni e/o richieste del candidato)
...I... sottoscritt... dichiara e/o chiede, inoltre;............................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Allega:
Ai sensi della Legge n. 675 del 31 dicembre 1996, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati
dal sottoscritto solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura di cui alla presente domanda.
(luogo e data) .......................................................... ...... / ...... / ..........
Firma
....................................................
(La firma non deve essere autenticata)
Recapito presso il quale il candidato intende ricevere eventuali comunicazioni:
via/piazza .............................................................................. n. ........
c.a.p. ........................ comune ............................................ prov. ............
tel. ...... / ....................
AVVERTENZA
Al fine di rendere pi˜ spedite le procedure, i candidati sono invitati ad indicare, sul retro del plico contenente la domanda di partecipazione alla sessione riservata:
COGNOME E NOME
INDIRIZZO E/O RECAPITO
SESSIONE RISERVATA DI ESAMI PER DOCENTI DI "STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA MEDIA"
NOTE
(1) Indicare chiaramente cognome e
nome, codice fiscale, sesso, data, comune e provincia di nascita,
residenza e domicilio; le donne coniugate indicheranno solo il
cognome di nascita.
(2) Utilizzare uno dei seguenti codici:
AA77 ARPA
AB77 CHITARRA
AC77 CLARINETTO
AD77 CORNO
AE77 FAGOTTO
AF77 FISARMONICA
AG77 FLAUTO
AH77 OBOE
AI77 PERCUSSIONI
AJ77 PIANOFORTE
AK77 SASSOFONO
AL77 TROMBA
AM77 VIOLINO
AN77 VIOLONCELLO
(3) Vedi O.M. art. 4, comma 10: nella domanda devono essere indicati con chiarezza gli estremi del titolo di studio; in alternativa il candidato puù allegare alla domanda il diploma originale ovvero copia autentica o dichiarata conforme, ovvero certificato sostitutivo.
(4) Vedi O.M. art. 5 comma 6.
(5) Depennare la dicitura che non interessa.
(6) Vedi O.M. art. 4 comma 2.
(7) Dal certificato di servizio rilasciato dalla competente autorità scolastica, ovvero dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa dal candidato, ovvero dalla dichiarazione resa dal canditato sotto la propria personale responsabilità, devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati in ciascun anno, il tipo di scuola o istituzione educativa in cui il servizio Ë stato prestato e le eventuali assenze con la specifica motivazione.
Ai sensi dell’art. 4 della legge n. 15/68 e dell’art. 3 del D.P.R. n. 403/98, le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà possono essere rese e sottoscritte in presenza del funzionario o dipendente addetto a ricevere la domanda o in presenza di un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario delegato dal Sindaco.